Prikaccidenten vormen wereldwijd een beroepsrisico, vooral in de zorgsector. Transmissie van hepatitis B virus, hepatitis C virus en humaan immunodeficiëntie virus wordt als belangrijkste risico van een prikaccident gezien  Ze kunnen leiden tot ernstige chronische infecties. In Nederland is de werkgever verplicht tot adequate afhandeling van prikaccidenten. Hiervoor is een regelmatig onderhouden prikaccidentenprotocol noodzakelijk. GGD West-Brabant heeft een prikaccidentenprotocol voor de afhandeling van prikaccidenten van eigen medewerkers maar dit sluit op bepaalde punten niet meer aan op de huidige praktijk.

Dit is aanleiding geweest om een risicoanalyse te verrichten van het huidige prikaccidentenprotocol. Het doel daarvan is inzichtelijk te maken waar het mis zou kunnen gaan (potentiële faalwijzen), welke gevolgen en oorzaken te onderkennen zijn en hoe het prikaccidentenprotocol hierop verbeterd kan worden. Hiervoor is een prospectieve risico-inventarisatie gedaan volgens de Healthcare Failure Mode and Effects Analysis methode.

De belangrijkste (potentiële) faalwijzen zijn dat: 
– prikaccidenten niet gemeld worden 
– de 24 uurs bereikbaarheid niet gegarandeerd is
– de ernst en risico’s van een prikaccident door medewerkers worden onderschat 
– taken die bij de direct leidinggevende belegd waren niet elders belegd zijn
– prikaccidenten niet geanalyseerd worden en dat geen rapportage plaatsvindt aan het management

Dit kan onder meer leiden tot risico op hepatitis B, hepatitis C en/of humaan immunodeficiëntie virus bij de verwonde; onvoldoende zicht bij het management op frequentie, aard en oorzaak van prikaccidenten waardoor er onvoldoende aandacht is voor verbetermaatregelen en tenslotte het niet voldoen aan de wettelijke verplichting. Mogelijke oorzaken die hieraan ten grondslag kunnen liggen zijn te classificeren in technische, organisatorische en menselijke oorzaken.

Geconcludeerd kan worden dat met deze prospectieve risico-inventarisatie een uitgebreid overzicht is verkregen van potentiële faalwijzen in het huidige prikaccidentenprotocol met daaraan gelieerde gevolgen en oorzaken. Er zijn 13 faalwijzen geïdentificeerd waarbij het risico onvoldoende is afgedekt. Het grootste risico vormt het niet melden van een prikaccident omdat dit transmissie van bloedoverdraagbare aandoeningen voor de verwonde tot gevolg kan hebben. Voor deze en de overige faalwijzen waarbij het risico onvoldoende is afgedekt zijn verbeteracties geformuleerd waarmee het prikaccidentenprotocol verbeterd kan worden.

Deze zijn vertaald in de volgende aanbevelingen voor het management:
– Zorg voor herziening van het huidige prikaccidentenprotocol
– Beleg de afhandeling van prikaccidenten van eigen medewerkers extern
– Beschrijf en beleg taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen
– Er dient meer aandacht te zijn voor adequate afhandeling van prikaccidenten en de knelpunten in het huidige protocol
– Zorg voor borging door het prikaccidentenprotocol op te nemen in de PDCA-cyclus
– Zorg voor effectieve implementatie van het prikaccidentenprotocol in de organisatie
– Richt een periodiek overleg in waarin gemelde prikaccidenten geanalyseerd worden en preventieve maatregelen besproken worden

Klik hier voor het volledige afstudeerverslag.

Print Friendly, PDF & Email